Постановление от 15.01.2021 № 5

АДМИНИСТРАЦИЯ

РАКИТНЕНСКОГО СЕЛЬСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ

Хабаровского муниципального района Хабаровского края

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

15.01.2021 № 5

Об утверждении Порядка представления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц о включении дворовой территории в национальный проект «Формирование комфортной городской среды на 2018-2024 годы» на территории Ракитненского сельского поселения Хабаровского муниципального района Хабаровского края

В целях осуществления участия заинтересованных лиц в процессе принятия решений и реализации проектов благоустройства дворовых территорий в рамках национального проекта  «Формирование комфортной городской среды» на 2018-2024 годы, руководствуясь Федеральным законом от 06.10.2003 № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», статьей 179 Бюджетного кодекса РФ, и Уставом Ракитненского сельского поселения Хабаровского муниципального района Хабаровского края, администрация Ракитненского сельского поселения Хабаровского муниципального района Хабаровского края

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить прилагаемый Порядок представления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц о включении дворовой территории в рамках национального проекта «Формирование комфортной городской среды на 2018-2024 годы» на территории Ракитненского сельского поселения Хабаровского муниципального района Хабаровского края.

2. Постановление администрации от 08.09.2020 № 133 «Об утверждении Порядка представления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц о включении дворовой территории в национальный проект «Формирование комфортной городской среды на 2018-2024 годы» на территории Ракитненского сельского поселения Хабаровского муниципального района Хабаровского края» считать утратившим силу.

3. Настоящее постановление разместить на официальном сайте Ракитненского сельского поселения Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript..

          4.     Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы Ракитненского сельского поселения Н.В. Католик.

          5. Постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Глава сельского поселения                                                    Н.Д. Россохина

УТВЕРЖДЕН

постановлением администрации

Ракитненского сельского

 поселения Хабаровского

 муниципального района

 Хабаровского края

от 15.01.2021 № 5

Порядок

представления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц о включении дворовой территории в национальный проект «Формирование комфортной городской среды на 2018-2024 годы» на территории Ракитненского сельского поселения Хабаровского муниципального района Хабаровского края

1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1 Настоящий Порядок представления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц о включении дворовой территории в национальный проект «Формирование комфортной городской среды на 2021год» на территории Ракитненского сельского поселения Хабаровского района, Хабаровского края (далее Программа) определяет Порядок представления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц о включении дворовой территории в муниципальную Программу.

1.2. Предложения о включении дворовой территории многоквартирного дома в национальный проект направляются заинтересованными лицами, проживающими и зарегистрированными на территории Ракитненского сельского поселения Хабаровского муниципального района Хабаровского края (далее – сельское поселение).

1.3. Минимальный перечень видов работ по благоустройству дворовых территорий многоквартирных домов:

- ремонт дворовых проездов;

- обеспечение освещения дворовых территорий;

- установка скамеек, урн;

         Перечень дополнительных видов работ по благоустройству дворовых территорий многоквартирных домов:

- ремонт и (или) устройство тротуаров;

- ремонт автомобильных дорог, образующих проезды к территориям, прилегающим к многоквартирным домам;

- ремонт и устройство автомобильных парковок (парковочных мест)

- ремонт и устройство систем водоотведения поверхностного стока,

- устройство и оборудование детских, спортивных площадок, иных площадок,

- организация площадок для установки мусоросборников;

- озеленение территорий.

1.4. Заявки заинтересованных лиц, уполномоченных на представление предложений о включении дворовой территории  в национальный проект «Формирование комфортной городской среды» подаются в письменной или в форме электронного обращения, согласно приложения №1 к настоящему Порядку.

1.5. Результаты внесенных предложений носят рекомендательный характер.

2.ПОРЯДОК И СРОКИ ВНЕСЕНИЯ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

2.1. Представленные для рассмотрения и оценки предложения заинтересованных лиц о включении дворовой территории в национальный проект «Формирование комфортной городской среды» принимаются администрацией Ракитненского сельского поселения Хабаровского муниципального района Хабаровского края в рабочие дни с 9-00 часов до 17-00 часов (перерыв с 13-00 часов до 14-00 часов) по адресу; Хабаровский район Хабаровский край, с. Ракитное, ул. Центральная, 36,  (второй этаж). Телефоны для справок 29-36-45, адрес электронной почты: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

Дата начала подачи предложений: 08.09.2020 г. в 09-00 часов.

Дата окончания подачи предложений: 08.10.2020 г. в 17-00 часов.

2.2. Представленные для рассмотрения и оценки предложения заинтересованных лиц о включении в национальный проект принимаются от представителей, избранных согласно протокола общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме (приложение № 2), указанной дворовой территории.

         Одновременно с предложениями предоставляется протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, содержащий в том числе следующую информацию:

         - решение об обращении с предложением по включению дворовой территории в национальный проект на соответствующий год;

         - перечня работ по благоустройству дворовой территории, сформированной исходя из минимального перечня работ по благоустройству;

- перечень работ по благоустройству дворовой территории, сформированный исходя из дополнительного перечня работ по благоустройству (в случае принятия такого решения заинтересованными лицами);

         - форма участия (финансовое и (или) трудовое) и доля участия заинтересованных лиц в реализации мероприятий по благоустройству дворовой территории;

         - представитель (представители) заинтересованных лиц, уполномоченных на представление предложений, согласование дизайн – проекта благоустройства дворовой территории, а также на участие в контроле за выполнением работ по благоустройству дворовой территории, в том числе промежуточном, и их приемке.

3.ПОРЯДОК РАССМОТРЕНИЯ И ОЦЕНКИ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

3.1. Для обеспечения, обобщения, всестороннего, объективного рассмотрения и оценки предложений граждан и организаций, а также предложений заинтересованных лиц о включении дворовой территории в Программу администрация сельского поселения формирует общественную комиссию.

 Положение об общественной комиссии для организации проведения обсуждения проекта муниципальной программы, проведения оценки предложений заинтересованных лиц, а также для осуществления контроля за реализацией муниципальной программы «Формирование комфортной городской среды» на 2018-2024 годы» в рамках реализации приоритетного проекта «Формирование современной городской среды» утверждено постановлением администрации Ракитненского сельского поселения Хабаровского муниципального района Хабаровского края от 24.03.2017 № 16 и ее состав утвержден постановлением администрации Ракитненского сельского поселения от 11.03.2019 г. № 78, порядок проведения общественного обсуждения проекта муниципальной программы «Формирование комфортной городской среды» на 2018-2024 годы» утвержден постановлением от 10.08.2017 г. № 87 «Об утверждении порядка проведения общественного обсуждения проекта муниципальной программы «Формирование комфортной городской среды Ракитненского сельского поселения Хабаровского муниципального района Хабаровского края» на 2018-2022 годы».

         3.2. Предложения заинтересованных лиц, поступающие в администрацию сельского поселения регистрируются специалистом администрации сельского поселения в журнале поступающей корреспонденции в течение месяца, со дня подачи, согласно опубликованному извещению на сайте администрации.

         3.3. Представленные для рассмотрения и оценки предложения заинтересованных лиц о включении дворовой территории в муниципальную Программу, сроки и формы подачи предложений рассматриваются в установленном Порядке.

3.4. Все принятые предложения заинтересованных лиц, администрацией сельского поселения в срок до 09.10.2020 г. передают в общественную комиссию на рассмотрение.

3.5. Секретарь общественной комиссии расписывается в журнале поступающей корреспонденции о дате поступления предложений из администрации сельского поселения.

3.6. Председатель общественной комиссии в течение 5 (пяти) рабочих дней организует и проводит заседание комиссии для рассмотрения предложений заинтересованных лиц.

3.7. Заседания общественной комиссии являются правомочными, если на них присутствует более 1/2 состава комиссии.

3.8. Решения общественной комиссии принимаются простым большинством голосов присутствующим составом общественной комиссии путем открытого голосования, при равенстве голосов, голос председателя комиссии является решающим.

Решения комиссии оформляются протоколом.

3.9. Общественная комиссия осуществляет следующие функции:

- рассматривает предложения, представленные заинтересованными лицами;

- проводит индивидуальную оценку каждого представленного предложений по балльной системе в соответствии с перечнем оцениваемых критериев (показателей);

- не позднее следующего рабочего дня после дня подведения итогов Заседания общественной комиссии оформляет протокол, содержащий решение, принятое по итогам рассмотрения предложений заинтересованных лиц и подписанное общественной комиссией;

- доводит до сведения заинтересованных лиц решения, принятые комиссией, путём направления письменных сообщений, либо по электронной почте в течение 5 рабочих дней;

- в течение 5 рабочих дней передаёт протокол с решением общественной комиссии в администрацию сельского поселения для принятия мер по включению отобранных дворовых территорий в Муниципальную программу.

3.10. При необходимости к работе с комиссией могут привлекаться соответствующие независимые специалисты.

3.11.Общественная комиссия рассматривает предложения заинтересованных лиц в последовательности, соответствующей присвоенной им нумерации, начиная с предложения с наименьшим номером.

3.12. При рассмотрении представленных предложений не подлежат оценке и отклоняются общественной комиссией предложения заинтересованных лиц, не отвечающие требованиям п. 2.2. настоящего Порядка.

3.13. Отклонение предложения заинтересованных лиц по иным основаниям, кроме указанных случаев, не допускается;

3.14. Критерии (показатели) оценки предложений заинтересованных лиц и баллы приведены в таблице.

№ п/п	Наименование критериев (показателей)	Количество Балов
1	2	3
1	Уровень (процент) оплаты за содержание жилого помещения в целом по многоквартирному дому по состоянию на 10.01.2020 года: - не предоставлен	0
	- менее 80%	1
	- от 80% до 90%	2
	- 90% и более	3
2	Уровень (процент) взносов на капитальный ремонт в целом по многоквартирному дому по состоянию на 01.01.2020 года: - не предоставлен	0
	- менее 80 %	1
	- от 80% до 90%	2
	- 90% и более	3

Примечание:

1. Уровень (процент) оплаты за содержание жилого помещения в целом по многоквартирному дому определяется по формуле: Уп.сод. = Со.ср. х 100%,

                                                                                                          Сн.ср.

где:

Уп.сод. - уровень (процент) оплаты за содержание жилого помещения в целом по многоквартирному;

Со.ср. – сумма средств фактически поступивших от жильцов многоквартирного дома в качестве оплаты за содержание жилого помещения;

Сн.ср. - сумма средств начисленных всем жильцам многоквартирного дома в качестве оплаты за содержание жилого помещения.

2. Уровень (процент) взносов на капитальный ремонт в целом по многоквартирному дому определяется по формуле: Увз. = Со.вз. х 100%,

                                                         Сн.вз.

где:

Увз. - уровень (процент) взносов на капитальный ремонт в целом по многоквартирному дому;

Со.вз. – сумма взносов на капитальный ремонт фактически оплаченная собственниками помещений в многоквартирном доме;

Сн.вз - сумма взносов на капитальный ремонт начисленная всем собственникам помещений в многоквартирном доме

3.15. Если два и более предложений граждан и организаций набирают одинаковое количество баллов, приоритет имеет предложение, зарегистрированное под меньшим номером, то есть поданное ранее других.

Приложение №1

к порядку представления, рассмотрения и оценки

 предложений заинтересованных лиц о включении

 дворовой территории в муниципальную программу

«Формирование современной городской среды на

 2017 год» на территории Ракитненского сельского

 поселения Хабаровского муниципального района

 Хабаровского края

ФОРМА

В администрацию Ракитненского сельского поселения

от ________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) или наименование организации)

__________________________________

Проживающих (расположенных) по адресу: ___________________________

__________________________________

ИНН/КПП ________________________

(для юридических лиц)

__________________________________

Телефон __________________________

Предложение заинтересованных лиц

Предлагаем включить мероприятия по проведению работ по благоустройству на 20___ год в рамках национального проекта «Формирование комфортной городской среды на 2018 -2024 годы» на территории Ракитненского сельского поселения Хабаровского муниципального района Хабаровского края дворовую территорию многоквартирного дома № ____ по ул.  _________________ с. ____________

                                    (адрес дома)

В Ракитненском сельском поселении Хабаровского муниципального района Хабаровского края

Основание: решение общего собрания собственников помещений в много-

квартирном доме № ____ по ул.  _________________ с. ____________

                  (адрес дома)

 Протокол № ___ от «___» ______________ 20___ г.

Опись документов, прикладываемых заинтересованными лицами:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

_______________ /______________________/

              (подпись)                                      (Ф.И.О (последнее - при наличии))

«___» __________ 202   г.

Приложение №2

к постановлению администрации Ракитненского сельского поселения Хабаровского муниципального района Хабаровского края

от 18.01.2021 №

 

Протокол № ____

внеочередного общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, расположенном по адресу:

с. ______________, ул. _____________________, дом №___

проводимого в форме _____________ голосования

 

с. ______________                                                                  «__» _____20____ г.

Место проведения: с. _________________, ул. ______________________

Форма проведения общего собрания – очная, заочная, очно-заочная  (ненужное зачеркнуть).

Очная часть собрания состоялась «______» _______________ 20_ года в __ ч. __ мин в(во) _________________________________ (указать место) по адресу: с. ________________, ул. _________________________________

Заочная часть собрания состоялась в период с «____» ______ 20_ г. по «___» __________ 20_ г. с ____ ч. __ мин. до __ час. __ мин.

Срок окончания приема оформленных письменных решений собственников «__» ___________ 20_г. в __ ч. __ мин.

(ненужное зачеркнуть)

Дата и место подсчета голосов «___» ______________________ 20_ г., с. _______________, ул.______________________________.

Инициаторы проведения общего собрания собственников помещений – собственники помещений:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

 (Ф.И.О (последнее - при наличии) №, №, № помещений и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на указанные помещения).

Лица, приглашенные для участия в общем собрании собственников помещений:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(для Физических лиц (далее Ф.Л.) (Ф.И.О. (последнее – при наличии), лица/представителя, реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя, цель участия)

(для юридических лиц далее Ю.Л.)(Наименование, ЕГРН ЮЛ, Ф.И. представителя ЮЛ, реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя, цель участия).

Место (адрес) хранения протокола № ________ от «___» ___________ 20_ г. и решений собственников помещений в МКД _________________________________________________________________

(указать место (адрес))

На дату проведения собрания установлено, что в доме по адресу с. ________________, ул. _________________________,  собственники владеют ____________ кв.м всех жилых и нежилых помещений в доме, что составляет 100% голосов.

В соответствии с частью 3 статьи 45 Жилищного кодекса Российской Федерации: Общее собрание собственников помещений в многоквартирном доме правомочно (имеет кворум), если в нем приняли участие собственники помещений в данном доме или их представители, обладающие более чем пятьюдесятью процентами голосов от общего числа голосов.

В общем собрании собственников помещений в многоквартирном доме по адресу с. ________________, ул. ____________________________, приняли участие собственники и их представители в количестве _______ человек (согласно листам регистрации собственников помещений в многоквартирном доме – Приложение № 5 к настоящему протоколу), владеющие ________кв. м жилых и нежилых помещений в доме, что составляет ________% голосов. Кворум имеется. Общее собрание собственников правомочно принимать решения по вопросам повестки дня общего собрания.

        

Повестка дня общего собрания собственников помещений:

 

1. Выбор председателя общего собрания собственников помещений.

2. Выбор секретаря общего собрания собственников помещений.

3. Утверждение состава счетной комиссии в количестве трех человек.

4. Принятие решения об обращении с предложением по включению дворовой территории в муниципальную программу «Формирование современной городской среды на 2018-2024 годы» на территории Ракитненского сельского поселения Хабаровского муниципального района Хабаровского края на 202__год.

5. Выбор  представителя, уполномоченного на представление предложений, согласование дизайн-проекта благоустройства дворовой территории, а также на участие в  контроле за выполнением работ по благоустройству дворовой территории, в том числе промежуточном и  в приемке выполненных работ.

6. Определение места хранения протокола и решений общего собрания собственников помещений.

1. По первому вопросу: Выбор председателя общего собрания собственников помещений.

Слушали:______________________________________________________

 

________________________________________________________________ (Ф.И. выступающего, краткое содержание выступления).

Предложили: Избрать председателем общего собрания собственников помещений __________________________________________________________________.

Проголосовали:

«За»		«Против»		«Воздержались»
Количество голосов	% от числа проголосовавших	Количество голосов	% от числа проголосовавших	Количество голосов	% от числа проголосовавших

Принято решение: избрать председателем общего собрания собственников помещений __________________________________________________________________

2. По второму вопросу: Выбор секретаря общего собрания собственников помещений.

Слушали: ____________________________________________________

________________________________________________________________

(Ф.И. выступающего, краткое содержание выступления).

Предложили: Избрать секретарем общего собрания собственников помещений __________________________________________________________________

Проголосовали:

«За»		«Против»		«Воздержались»
Количество голосов	% от числа проголосовавших	Количество голосов	% от числа проголосовавших	Количество голосов	% от числа проголосовавших

Принято решение: избрать секретарем общего собрания собственников помещений________________________________________________________

3. По третьему вопросу: Утверждение состава счетной комиссии в количестве трех человек.

Слушали: __________________________________________________

_______________________________________________________________

(Ф.И.О (последнее-при наличии) выступающего, краткое содержание выступления).

Предложили: Избрать счетную комиссию в составе трех человек и голосовать за ее состав в целом.

Предложенный состав счетной комиссии:

- ____________________________________________________(Ф.И.О.);

- __________________________________________________(Ф.И.О.);

- __________________________________________________(Ф.И.О.).

Проголосовали:

«За»		«Против»		«Воздержались»
Количество голосов	% от числа проголосовавших	Количество голосов	% от числа проголосовавших	Количество голосов	% от числа проголосовавших

Принято решение: избрать счетную комиссию в предложенном составе.

4. По четвертому вопросу:  Принятие решения об обращении с предложением по включению дворовой территории в муниципальную программу «Формирование современной городской среды на 2021 год» на территории Ракитненского сельского поселения Хабаровского муниципального района Хабаровского края.

Слушали: __________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

_____________________________________________________________

(Ф.И.О (последнее-при наличии) выступающего, краткое содержание выступления).

Предложили: Принять решение об обращении с предложением по включению дворовой территории в муниципальную программу «Формирование современной городской среды на 2021 год» на территории Ракитненского сельского поселения Хабаровского муниципального района Хабаровского края.

Проголосовали:

«За»		«Против»		«Воздержались»
Количество голосов	% от числа проголосовавших	Количество голосов	% от числа проголосовавших	Количество голосов	% от числа проголосовавших

Принято решение: обратиться с предложением по включению дворовой территории в муниципальную программу «Формирование современной городской среды на 2021 год» на территории Ракитненского сельского поселения Хабаровского муниципального района Хабаровского края.

.

- Предложили: Утвердить перечень работ по благоустройству дворовой территории, сформированный исходя из минимального перечня работ по благоустройству.

Проголосовали:

«За»		«Против»		«Воздержались»
Количество голосов	% от числа проголосовавших	Количество голосов	% от числа проголосовавших	Количество голосов	% от числа проголосовавших

Принято решение: Утвердить перечень работ по благоустройству дворовой территории, сформированный исходя из минимального перечня работ по благоустройству.

- Предложили: Утвердить перечень работ по благоустройству дворовой территории, сформированный исходя из дополнительного перечня работ по благоустройству.

Проголосовали:

«За»		«Против»		«Воздержались»
Количество голосов	% от числа проголосовавших	Количество голосов	% от числа проголосовавших	Количество голосов	% от числа проголосовавших

Принято решение: Утвердить перечень работ по благоустройству дворовой территории, сформированный исходя из дополнительного перечня работ по благоустройству.

- Предложили: Утвердить форму участия (финансовое и (или) трудовое) и долю участия заинтересованных лиц в реализации мероприятий по благоустройству дворовой территории.

Проголосовали:

«За»		«Против»		«Воздержались»
Количество голосов	% от числа проголосовавших	Количество голосов	% от числа проголосовавших	Количество голосов	% от числа проголосовавших

Принято решение: Утвердить форму участия (финансовое и (или) трудовое) и долю участия заинтересованных лиц в реализации мероприятий по благоустройству дворовой территории.

5.  По пятому вопросу: Выбор  представителя, уполномоченного на представление предложений, согласование дизайн-проекта благоустройства дворовой территории, а также на участие в  контроле за выполнением работ по благоустройству дворовой территории, в том числе промежуточном и  в приемке выполненных работ

Слушали: _________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О (последнее-при наличии) выступающего, краткое содержание выступления).

Предложили: Избрать представителем, уполномоченным на представление предложений, согласование дизайн-проекта благоустройства дворовой территории, а также на участие в  контроле за выполнением работ по благоустройству дворовой территории, в том числе промежуточном и  в приемке выполненных работ : ________________________________________________________________

Проголосовали:

«За»		«Против»		«Воздержались»
Количество голосов	% от числа проголосовавших	Количество голосов	% от числа проголосовавших	Количество голосов	% от числа проголосовавших

Принято решение:

Избрать  представителем, уполномоченным на представление предложений, согласование дизайн-проекта благоустройства дворовой территории, а также на участие в  контроле за выполнением работ по благоустройству дворовой территории, в том числе промежуточном и  в приемке выполненных работ : __________________________________________________________________

6. По шестому вопросу: Определение места хранения протокола и решений общего собрания собственников помещений.

Слушали: ________________________________________________________________

(Ф.И.О (последнее-при наличии) выступающего, краткое содержание выступления).

Предложили: Определить в качестве места хранения протокола и решений общего собрания собственников помещений __________________________________________________________________

(указать место)

Проголосовали:

«За»		«Против»		«Воздержались»
Количество голосов	% от числа проголосовавших	Количество голосов	% от числа проголосовавших	Количество голосов	% от числа проголосовавших

Принято решение: определить в качестве места хранения протокола и решений общего собрания собственников помещений _________________________________________________________________

(указать место).

Приложение:

• Реестр собственников помещений многоквартирного дома на ______л., в 1 экз.
• Сообщение о проведении внеочередного общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме на ______ л., в 1 экз.
• Реестр вручения собственникам помещений в многоквартирном доме сообщений о проведении внеочередного общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме на ______ л., в 1 экз. (если иной способ уведомления не установлен решением)
• Документ, подтверждающий извещение собственников о проведении внеочередного общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме не позднее чем за 10 дней до даты его проведения посредством размещения сообщений в местах, доступных для ознакомления всеми собственниками помещений на _____ л., в 1 экз.
• Листы регистрации собственников помещений в многоквартирном доме, присутствующих на общем собрании на __ л., в 1 экз.
• Доверенности (копии) представителей собственников помещений в многоквартирном доме на __ л., в 1 экз.
• Решения собственников помещений в многоквартирном доме на _____ л.,1 в экз.

Председатель общего собрания   ____________   ____________  _________

                                                         (подпись)            (ФИ)              (дата)

Секретарь общего собрания    ____________   ____________  _________

                                                         (подпись)            (ФИ)              (дата)

Члены счетной комиссии         ____________   ____________  _________

                                                         (подпись)            (ФИ)              (дата)

                                                   ____________   ____________  _________

                                                         (подпись)            (ФИ)              (дата)

____________   ____________  _________